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América Latina y la epidemia de COVID-19: una crónica de múltiples crisis (I)

Added 30 Mar 2020
Por María José Romero (Eurodad), Jasmine Gideon (Birkbeck, Universidad de Londres), Patricia Miranda y Verónica Serafini (LATINDADD)

La epidemia de coronavirus es una emergencia sanitaria global que probablemente desencadenará una crisis económica mundial y afectará a países y ciudadanos de todo el mundo. América Latina está experimentando una situación en rápida evolución desde principios de marzo. Hace menos de un mes el COVID-19 no estaba presente en las noticias nacionales de los países de la región, dado que pocos países estaban afectados. Sin embargo, como indica el siguiente mapa, la situación ha dado un giro dramático. Todos los países de la región tienen ahora  casos de COVID-19 y las cifras están aumentando día a día. 

Dada la baja inversión en salud por habitante (tanto pública como privada), los países latinoamericanos podrían verse fuertemente golpeados por la expansión del COVID-19. Esta emergencia sanitaria tendrá impacto en el corto e, inevitablemente, en el largo plazo, mostrando múltiples crisis que enfrentar.
 
Este es el primero de dos artículos que analizan cómo está afectando a los países de América Latina la epidemia de coronavirus. En este artículo, exploramos la naturaleza de los sistemas de salud de la región, incluida su dimensión de género, las recientes políticas de austeridad implementadas en varios países y los desafíos planteados por la mayor participación del sector privado en la atención sanitaria a través de, por ejemplo, las asociaciones público-privadas (APP).

Casos de coronavirus en América Latina al 22 de marzo de 2020

Fuente: Universidad Johns Hopkins
Nota: El número de casos puede no ser una representación exacta de la realidad en cada país, ya que esto depende, entre otras cosas, de los criterios para realizar las pruebas y de la disponibilidad de insumos para las pruebas.


Los sistemas de salud débiles están bajo una presión creciente

La Cobertura Universal de Salud (CUS)i es uno de los objetivos mundiales más ambiciosos y destacados en el ámbito de la salud y requiere un alto nivel de inversión. Una pandemia como la actual puede amenazar la capacidad de los países latinoamericanos para alcanzar este objetivo. Como ha señalado el Fondo Monetario Internacional (FMI) muy pocos países de la región están preparados para enfrentar la pandemia.
 
En América Latina, la mayoría de los sistemas nacionales de salud fueron reformados bajo la influencia del Consenso de Washington impulsado por las instituciones de Bretton Woods (Banco Mundial y Fondo Monetaria Internacional). Este proceso enfatizó la liberalización del sector de la salud y la retracción del sistema de salud pública. Los programas de ajuste estructural dejaron sistemas de salud vulnerables a las crisis y redujeron la capacidad de los países de proporcionar servicios universales.
 
A partir del año 2000 se produjeron mejoras importantes: aumentó la proporción de personas aseguradas en los diferentes esquemas previsionales, mejoraron los principales indicadores de salud y el nivel de financiamiento como proporción del Producto Interno Bruto (PIB). Sin embargo, en la mayoría de los países latinoamericanos, el gasto de bolsillo en salud sigue siendo elevado. Esto indica claras deficiencias de los sistemas de aseguramiento para proveer protección financiera y acceso oportuno a servicios de salud de calidad, que son el núcleo de la CUS. 
 
De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los sistemas de salud en América Latina se caracterizan por su segmentación y fragmentación, una combinación que genera desigualdades e ineficiencias y obstaculiza el acceso universal y la calidad de la provisión de servicios de salud.
 
Al analizar la capacidad de los países de América Latina para responder a la epidemia de coronavirus de manera efectiva y equitativa, vale la pena considerar cuatro puntos clave:
 
Desigualdad

En primer lugar, dada la fragmentación de los sistemas de salud en América Latina, la propagación del coronavirus en toda la región presentará algunos retos importantes. Mientras los ciudadanos más ricos tendrán acceso a servicios de salud de alta calidad, quienes utilicen el sistema público se enfrentarán con obstáculos para la protección y el tratamiento, por lo que podrían incrementar el riesgo de una propagación acelerada de la pandemia.
 
Estas diferencias son evidentes, por ejemplo, en términos del acceso a los kits de prueba del coronavirus. Aunque en muchos países latinoamericanos el acceso a las pruebas es gratuito en el sector público, la escala sin precedentes del virus significa que no hay suficientes pruebas para satisfacer las necesidades. En Chile, aquellos con recursos pueden pagar la prueba, pero los precios fluctúan significativamente entre los proveedores de atención médica y, a menudo, dependen del nivel de cobertura de un individuo en su plan de seguro de salud. Esto refleja las prácticas en el Reino Unido, donde aumentan las críticas a los proveedores privados que se benefician con la venta de pruebas.
 
Otro aspecto a considerar es la exclusión de los servicios de salud que enfrentan los grupos indígenas. Los críticos han argumentado que la discriminación por motivos étnicos sigue profundamente arraigada en los sistemas regionales de salud. 

Una preocupación adicional es el sesgo urbano de la mayor parte de los servicios hospitalarios. Por ejemplo, en el Perú el 90 por ciento de los hospitales públicos y centros de salud está ubicado en áreas urbanas. Esto plantea un desafío inmediato para muchas personas que buscan atención, particularmente cuando el sistema de transporte es limitado.
 
Costo de la atención

En segundo lugar, el gasto de bolsillo (GB) – es decir, los pagos directos realizados por las familias a los proveedores de atención de salud en el momento del uso del servicio – es un motivo de preocupación, sobre todo cuando se trata de personas de edad avanzada que son los más vulnerables al coronavirus. 

Los costos de transporte probablemente suponen una carga considerable para quienes necesitan viajar largas distancias para acceder a la atención hospitalaria. Además, las mujeres son menos propensas que los hombres a tener acceso a un propio transporte, por lo que en este ámbito hay importantes implicancias de género a tener en cuenta.
 
La información disponible muestra que el GB varía a lo largo del curso de la vida, pero las mujeres mayores en particular son las más afectadas negativamente. En Bolivia, por ejemplo, el GB es mayor para mujeres y hombres en el grupo de más de 65 años y en el rango de edad de 45-65 las mujeres gastan casi el doble que los hombres.

Las dificultades pre-existentes para la adquisición de determinados bienes también podrían empeorar como consecuencia de la epidemia de COVID-19, ya que los precios de los productos de higiene están aumentando dramáticamente, en un continente donde muchas personas carecen de agua limpia y jabón para evitar la propagación del virus. Por ejemplo, en Argentina, el precio del alcohol en gel aumentó casi un 50 por ciento en solo 20 días y el gobierno tuvo que imponer regulaciones. 
 
Está claro que sin políticas públicas que regulen los precios, los productos de higiene serán prohibitivos para una parte de la población. Una vez más, el impacto del GB adicional es probable que tenga un componente de género importante. Las mujeres tienen, con frecuencia, la responsabilidad de los gastos en este tipo de productos relativos a la salud y por lo tanto pueden estar más afectadas por el incremento de sus costos. Esto puede conducir a exacerbar la pobreza.
 
Género

En tercer lugar, los sistemas de salud pública en América Latina presentan importantes brechas de género y el estallido del coronavirus puede contribuir a profundizarlas. La región tiene una mayor concentración de trabajadoras en la prestación de servicios de salud en comparación con el resto de la economía y se observan desigualdades de género en los salarios.

Las cifras de la Organización Mundial de la Salud (OMS) muestran que en América Latina el 86 por ciento de las enfermeras son mujeres y sólo el 14 por ciento son hombres. En promedio, las mujeres en el sector de la salud ganan 28 por ciento menos que los hombres.
 
Una preocupación apremiante es el impacto del coronavirus en el trabajo de cuidado no remunerado, como el cuidado de niños/as y de personas mayores, frecuentemente asignado a mujeres, especialmente en los casos en que por el aislamiento social se cierran escuelas y guarderías. Esto genera desafíos para las familias y puede ser una fuente de tensión para las trabajadoras de la salud que también están bajo extrema presión trabajando en condiciones desafiantes y agotadoras.
 
Medidas de austeridad

En cuarto lugar, recientes políticas de austeridad implementadas en varios países de la región, como Argentina, Brasil y Ecuador, han socavado la capacidad de respuesta de los sistemas de salud pública, ya afectados por otras enfermedades como la tuberculosis y el dengue. Estas políticas han tenido también un impacto negativo en los mecanismos de protección social que llegan a los más vulnerables. En Ecuador, por ejemplo, un préstamo del FMI incluye reducciones en el empleo público y en los salarios, lo que resultó en el despido de 2.500 trabajadores de la salud. Las medidas de austeridad ponen en riesgo la cobertura universal de salud, debilitando sistemas de salud pública vitales.
 
Las asociaciones público-privadas de salud (APP) pueden empeorar las cosas

En las últimas décadas ha aumentado la participación del sector privado en la provisión y financiamiento de la atención de salud, tanto a nivel mundial como en América Latina. Las APP se han promovido como herramientas de política y de financiación de infraestructura para ampliar las redes de servicios.  
 
En 2007, se lanzó la primera APP de salud en México, y desde entonces, Brasil, Chile, Colombia y Perú han implementado APP en hospitales, con el apoyo de algunos actores y bancos multilaterales, como el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo. La estrategia más reciente del Grupo del Banco Mundial, llamada ‘Maximización de las finanzas para el desarrollo’, es una clara muestra del papel prioritario que la institución otorga al financiamiento privado, incluso en la atención de salud. En la implementación de esta estrategia el Banco alienta a los gobiernos a preparar el terreno para los proveedores de salud privados a través de reformas regulatorias, y se les recomienda participar en APP de salud.
 
Sin embargo, la experiencia en APP de salud tanto en los países desarrollados como en desarrollo no muestra suficiente evidencia empírica que asegure que las APP son capaces de hacer frente a los retos a los que se enfrentan los países en la entrega de cobertura universal de salud, incluyendo la disminución de la fragmentación y de las desigualdades de los sistemas de salud. Sobre la base de la evidencia disponible, organizaciones de la sociedad civil y académicos han advertido en repetidas ocasiones que las APP ponen el énfasis en la rentabilidad económica socavando el derecho a la salud.
 
La adopción de APP en el sector de la salud presenta desafíos importantes para los países y los sistemas de salud en su conjunto a la hora de responder a una emergencia sanitaria como la del COVID-19. En este momento de crisis, muchos de los problemas centrales del modelo de APP se están manifestando en los países desarrollados y deberían servir como una señal de alerta para los países latinoamericanos. Por ejemplo, la crisis del coronavirus está revelando las innumerables formas en que los recursos han sido desviados de la salud pública a fondos privados. 

En el Reino Unido los hospitales se enfrentan a una escasez crítica de camas de cuidados intensivos. En algunos casos, los fideicomisos hospitalarios – que cumplen funciones de supervisión sobre los hospitales – se ven obligados a negociar con empresas privadas para finalizar los proyectos de construcción que nunca fueron terminados, ya que estos fideicomisos querían ahorrar el dinero recibido por contratos APP. Además, la crisis de salud ha obligado al sector público del Reino Unido a negociar acuerdos con hospitales privados para asegurar camas adicionales, ventiladores, personal de atención médica y otros insumos vitales.
 
En Madrid, la capital española, la incapacidad de los hospitales APP para responder al desafío se ha vuelto excepcionalmente clara. La crisis del coronavirus ha revelado las complejidades de los acuerdos financieros de las APP ya que muchos hospitales APP están siendo administrados por fondos buitresii que no cumplieron con la habilitación de las camas acordadas. En algunos casos el Estado se ve obligado a pagar por camas que no existen, mientras que, su capacidad para proporcionar camas adicionales que se requieren con urgencia se ve reducida. Curiosamente, el gobierno español decidió recientemente que, en las circunstancias actuales, tomaría el control de los hospitales privados para garantizar la prestación de servicios de salud.
 
Por otra parte, las APP hospitalarias operan, por lo general, con contratos inflexibles que en situaciones de emergencia como la actual puede tener un impacto en los costos fiscales de los hospitales. Como lo muestra la evidencia empírica, el ‘riesgo de demanda’ – es decir, es el que cubre la variación de la demanda si es mayor o menor de la esperada cuando se firmó el contrato – cae casi invariablemente en el sector público y si la subestimación de la demanda de servicios de salud es común en tiempos normales, en tiempos de pandemia el problema puede ser mayor. Esto puede implicar el aumento del costo del proyecto para las arcas del Estado, lo que afectaría aún más a unas finanzas públicas ya en problemas.
 
Lea el segundo artículo , donde analizamos los impactos económicos y sociales de la emergencia sanitaria, incluso sobre las mujeres, y exploramos el camino a seguir para enfrentar esta crisis devastadora. 

Las autoras agradecen a Camila Gianella Malca, de la Pontificia Universidad Católica del Perú, por sus valiosos comentarios e insumos en la redacción de estos artículos. 


i La Cobertura Universal de Salud (CUS) es reconocida como una plataforma unificadora para acelerar el progreso hacia el cumplimiento del Objetivo 3 (Salud y Bienestar) de Desarrollo Sostenible. 
ii Los fondos buitre son fondos de capital privado que invierten en compañías o propiedades que tienen un bajo rendimiento y, por lo tanto, pueden estar subvaloradas.